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Eintrittserklärung


Hiermit erkläre ich geboren am
sowie Ehepartner geboren am
1. Kind, Name geboren am
2. Kind, Name geboren am
wohnhaft in    
Telefon-Nr.    
Hochzeitsdatum    
aktives passives    
Mitglied des ACC zu werden. Weiterhin erkläre ich mich bereit, jährlich
einen Betrag von 15,-- € als Einzelperson bzw. 25,-- € als Familienbeitrag
(einschl. Ehegattin u. Kinder bis 18 Jahren) zu entrichten.
(Bei Familienmitgliedschaft bitte alle Personendaten angeben.)


Einzugsermächtigung


Hiermit ermächtige ich (Name und Anschrift)


den ACC widerruflich, die von mir zu entrichtende Zahlung (Jahresbeitrag)
bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mit der

NR: BLZ:
bei Kreditinstitut:

durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist,
besteht seitens des Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

 
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